Ist der Patientenstrom unkontrollierbar?

Versuch einer Analyse

 

Wir kennen das Problem zu genüge. Steigende Frequenzen in den Ambulanzen und auch in den Ordinationen. Immer mehr in kürzerer Zeit. Zweistellige Zuwachsraten in Prozent jedes Jahr.

Das Gesundheitswesen ist der prosperierendste Wirtschaftzweig. Deswegen ist ja auch die Wirtschaft so heftig daran interessiert. Und vor allem ist auf die nächsten Jahre keine Änderung erkennbar. Das lässt sich direkt aus der Demoskopie ablesen.

Die Bevölkerung wird älter und multimorbider. Das ist einerseits gut für das Geschäft der Wirtschaftstreiben in Sachen Gesundheit, wirft aber andererseits auch die immer brennendere Frage der Finanzierbarkeit auf.

 

Wie also damit umgehen?

Will man das Gesundheitswesen weiterhin als Teil eines solidarischen Sozialsystems behalten, was eine politische Grundsatzfrage ist, die derzeit in den USA trotz des neuen Windes vermutlich endgültig scheitern wird, in der aktuellen Form in Österreich weiterführen, bedarf es einer echten Reform.

Und zwar einer Reform, die alle Teile des Systems – soferne wir hier überhaupt eines haben – umfasst.

Das Geld von intramural nach extramural zu schieben, oder umgekehrt, oder wie der Grundtenor der Gesundheitspolitk getriggert durch Aussagen von Ökonomen derzeit lautet am besten gar nicht zu verschieben, sondern wegzusparen, wird keine langfristige Lösung darstellen. Es sei denn man will das Gesundheitswesen bewusst in den Ruin treiben.

Fakt ist, dass die Aufwendungen steigen. Ein Grund sind neue Therapien und neue Medikamente. Ein anderer Grund sind ältere und kränkere Menschen. Und ein Grund ist „medical shopping“.

In allen Betrachtungen zur Reform des Gesundheitswesens werden die Konsumenten des Systems unzureichend betrachtet. Und sie sind es, die in immer größerer Zahl völlig ungeleitet durch den „Supermarkt Gesundheitswesen“ surfen. Zum einen Teil aktiv, zum anderen passiv.

Betrachten wir einmal die aktiven Konsumenten: Es sind dies „mittelalterliche“ Menschen mit eher chronischen, überwiegend nicht akuten, aber „lästigen“ Problemen.

Auf der Suche nach Betreuung wird nach schnell erreichbarer Lösung gesucht. Egal wann. Idealerweise nicht zur normalen Arbeitszeit, sondern in den Tagesrandzeiten oder am Wochenende. Primärziel dieser Personen sind die allgemeinen Spitalsambulanzen. Wer geht heute noch mit einer Sinusitis noch zum Hausarzt. Es muss schon die Klinik sein.

Eine zweite Gruppe der „Aktiven“ sind jüngere im Berufsleben stehende Personen, die primär auf  alle Spielformen der Vorsorge setzen und einen Beitrag zu den Frequenzen im niedergelassen, auch fachärztlichen, Bereich leisten. Frei nach dem Motto: „Ich lass mich einmal im Jahr von meinem Kardiologen durchchecken.“ Gut und sinnvoll und auf Kosten der Allgemeinheit. Langfristig aber wahrscheinlich effektiv (gesundheitsökonomisch gesehen), weil eben die Krankenhausaufenthalte bei Gesunden seltener sind, als Kranken.

 

Und dann gibt es die große Menge der passiven Konsumenten.

Hier sind es überwiegend chronisch kranke Menschen, teils auch mit fehlendem festen Sozialgefüge, bis hin zum Lebensende.

Sie werden in das System geschoben. Aus mehreren Gründen:

Einerseits, weil manche Fragestellungen alleine in der Niederlassung nicht abklärbar sind und viele chronische – insbesondere Tumorerkrankungen – auch sehr schwierig abzuhandeln sind.

Auf der anderen Seite werden oft Mehrfachuntersuchungen notwendig, um eine Sicherheit der eigenen Tätigkeit zu gewährleisten.

Primär werden diese Patienten von ihren Hausärzten behandelt. Die Fachexpertisen kommen aber sehr oft aus dem Krankenhaus. Hintergrund: volle Terminkalender der Fachärzte.

Bei akuten Verschlechterungen sind dann in überwiegender Zahl die Spitäler gefragt – immer öfter auch mit dem Zusatz die aktuelle Situation „könne im niedergelassenen Bereich nicht mehr verantwortet werden“, wobei man sich auch hier mehr Eigenkompetenz zutrauen könnte, ohne andauernd mit der Justiz konfrontiert zu werden.

Und dann gibt es auch hier noch eine zumindest zweite Gruppe: die an die Spitalsambulanzen gebundenen Patienten. Schlagwort Spezialambulanzen, die es mittlerweile für jede Entität gibt und die Patienten so auch binden. Ohne kostendeckend zu sein. Den Abgang zahlen wir alle – aus Steuern.

 

Wie lässt sich der Knoten lösen? Die aktuelle Strategie scheint eher die des Alexander zu sein: Zerschlagung mit dem Schwert.

Vernünftiger ist sicher die Bedürfnisse des Konsumenten / Patienten mit dem Machbaren und politisch Gewollten zu überlappen.

Stellt sich die erste Frage: Was ist politisch gewollt? Man wird den Eindruck nicht los, dass seit Rauch-Kallat Gesundheit nichts kosten darf – insbesondere die Öffentlichkeit.

Trend zur leistungsgekappten Staatsmedizin? Derzeit zwar nicht offen diskutiert, aber noch immer schwelend. Wohnortnahe vs. Zentrumsmedizin im Großspitälern. Und davon nur noch eine Hand voll? Fachärztliche Versorgung nur mehr im Spital? Allesamt Thesen, die noch immer hochaktuell in der Diskussion sind.

Nur Stellung bezieht niemand. Da nützen auch informative Besuche des Ministers am Rande von Regierungsklausuren an Kliniken auch nichts, um zu beschwichtigen.

Was wollen die Patienten? Sicherlich die optimale Versorgung ihrer chronischen und akuten Probleme auf höchstem Niveau. Möglichst kostengünstig, wobei eine Zuzahlung von Patientenseite für die meisten denkbar ist.

 

Was ist machbar?

Die österreichische Ärzteschaft ist bestrebt die Patienten optimal zu versorgen. Grundsätzlich sollte die Primärversorgung im niedergelassenen Bereich erfolgen. Das bewährte Prinzip von allgemeinmedizinischer und fachärztlicher Versorgung muss weiter optimiert werden. Projekte, wie StyriaMednet sind hier wichtige Absätze. Die Beteilligen müssen aber auch die Bereitschaft zur Veränderung mitbringen. Sonst sind es verlorene Kilometer.

Auch wird sich die Versorgung an den Tages- und Wochenrandzeiten in der Niederlassung ändern müssen, wenn nicht die Ambulanzen weiterhin eine chronisch Lumbago am Sonntag Vormittag versorgen sollen. Das Modell der subsidiären Versorgung wird hier immer wieder angeführt. Nur ausreichend etabliert ist es nicht. Der Weg vom Allgemeinmediziner zum Facharzt und erst dann die Ambulanz findet manchmal unter der Woche, faktisch aber nie am Wochenende und Feiertagen statt. Hier ist bekannterweise der Weg verkehrt herum.

 

Der Lösungsansatz:

Ein möglicher Ansatz unter Auslassung diverser Partikularinteressen von Wirtschaft, Kassen, Behörden, Vertretungen und Parteien könnte so aussehen:

Das Zentrum der Beurteilung ist der Patient und seine Bewegungen im System selbst.

Darauf aufbauend sind die Strukturen zu ändern, stärken oder neu zu etablieren.

Zentrale Drehscheibe kann hierbei der niedergelassene Allgemeinmediziner sein. Als primärer Ansprechpartner des Patienten fungiert er als Koordinator der Patientenkarriere und Erstbehandler. Dies geschieht im engen Verbund mit den niedergelassenen Fachärzten, die in ihren überwiegend weiterhin als Terminordinationen geführten Praxen auch zwingend Timeslots für akute Fälle vorgesehen haben – auch nach einem abgestimmten Plan an den Wochenenden und Feiertagen.

Flankiert wird das System durch Spezialordinationen mit eigenem Spektrum, z.B. Schwerpunkten für Diabetologie, plastische Chirurgie, oder ähnliche. Zu letzt, weil auch noch immer am teuersten, sind die Krankenhausambulanzen ausschließlich als Anlaufstelle für lebensbedrohliche Notfälle einzurichten. Ausnahme: Spezialambulanzen deren Bestehen einer Bedarfsprüfung unterzogen werden muss.

Der Patientenstrom hat sich an diesen definierten Weg zu halten. Ein „Ausreißen“ ist zu begründen, respektive – falls vom Patienten selbst ausgelöst – auch selbst zu finanzieren.

Selbst verschuldete Aufnahmen in Ambulanzen oder stationären Bereich nach bewusst herbeigeführten Gesundheitsschädigungen (z.B. Komasaufen) sind vollkommen von der Begleichung durch die solidarische Krankenversicherung ausgenommen und direkt durch den Verursacher zu begleichen. Und letztlich ist es nicht einzusehen, warum die größte Kasse in Österreich nicht wie alle anderen einen Selbstbehalt in vergleichbarer Höhe einführt.

Und, um schlussendlich  nicht krank zu werden sind Vorsorgeprogramme weiter zu fördern und die Teilnahme daran auch mit Prämienboni zu belohnen.

 

Gemeinsam angegangen könnte dieses System die Versorgung der Patienten auch längerfristig sicherstellen. Wenn sich der Patientenstrom kontrollieren lässt.